第 85 章
更低，且持續更久
他汀類藥物並沒有被混入飲用水中讓整個人口服用，這是有原因的。當然，如果人人膽固醇都低，那會非常理想，但這些藥物本身也帶來相對的風險。因此醫生通常會以最高劑量處方他汀類藥物，這樣可以在不增加藥物可能引起的肌肉損傷風險下，達到最大程度降低低密度脂蛋白膽固醇（LDL）的效果。他汀類藥物也會增加第二型糖尿病的風險。然而，如果你透過生活方式改變來降低膽固醇水平，則只會獲得好處，包括明顯降低糖尿病風險。但單靠飲食是否能將LDL降低到足夠的程度呢？
如果你問一些國家頂尖的膽固醇專家他們的目標水平，他們大概會說LDL要低於70或類似的數值。單純減少飽和脂肪和反式脂肪（存在於肉類、乳製品和工業加工食品中）以及特別是蛋類中的膽固醇，可能不足以讓大多數人達到理想目標。畢竟，完全採用植物性飲食的人平均LDL就能降到這麼低。難怪以植物為主的飲食是唯一被證明能逆轉冠心病進展的飲食方式。
血壓的情況也有類似的常態範式。我們知道，美國過早死亡的首要風險因素是飲食，煙草排第二，而第三就是高血壓。高血壓之所以危險，是因為它增加了死於多種疾病的風險，從心臟病、中風到心臟和腎臟衰竭。
請參閱see.nf/bloodpressure了解指引如何演變，但重點是，從110/70開始，血壓越高，中風或心臟病的死亡風險呈指數上升。然而，如果用藥物大幅降低血壓，會帶來不可接受的後果。例如，如果給予高風險患者足夠劑量的藥物，將血壓降至約120的上限，每年可預防100000人死亡和46000例心衰竭，同時卻可能引起43000例電解質失衡和88000例急性腎損傷。這就是指引委員會面臨的兩難。
一方面，降低血壓對心臟、腎臟和大腦有益，但超過某個點，藥物副作用可能超過其益處。我們的目標是盡可能降低患者血壓，但若用藥物，則只有在「治療效果可能造成的傷害低於高血壓本身」時才使用。問題是，大多數死於心臟病、心衰竭或中風的人血壓都處於門檻附近——他們有風險，但不足以合理使用藥物。
如果有方法能不靠藥物降低血壓，那就兩全其美了。幸運的是，有：規律有氧運動、減重、戒煙、多吃纖維、少喝酒、多吃植物性食物和少吃鹽。這些好處不僅是避免負面副作用。生活方式改變，如轉為植物性飲食，實際上比藥物更好，因為它治療根本原因，還帶來健康的副作用。
更低，且持續更久
在典型美國飲食下，動脈粥樣硬化（動脈硬化）可在青少年時期開始。研究人員取了約3000條冠狀動脈和主動脈（主動脈是我們最大的動脈），來自15至34歲因交通事故、謀殺和自殺身亡的受害者，發現即使是青少年也有所謂的脂肪條紋（泡沫細胞），這些在20歲以上可轉變為動脈粥樣硬化斑塊，30歲以上則惡化，最終慢慢致命。這裡說的青少年有多少？全部。100%的青少年受害者動脈中已形成泡沫細胞。每個人都處於疾病的第一階段，而55%至65%的30出頭者，這些泡沫細胞已長成動脈粥樣硬化沉積物。當你意識到大多數30出頭的人已在動脈中有斑塊時，會不寒而慄。換句話說，如果你是美國人，不論你知不知道，你很可能已經心臟有病。研究人員總結說：「動脈粥樣硬化始於年輕時期。」
想像你患有糖尿病：你會等到失明才開始治療嗎？心臟病不能等到第一個症狀出現才治療，因為第一個症狀可能也是最後一個。對於大多數死於心臟病的美國人，第一個症狀是「猝死」。
預防勝於治療，因為死了是無法治癒的。
如何預防動脈粥樣硬化性心臟病？透過降低LDL膽固醇，採用低飽和脂肪和膽固醇的飲食——肉類、工業加工食品、乳製品和蛋類只偶爾食用。《美國心臟協會期刊》一篇文章問：「這樣激進的建議是否完全不切實際？」文章說這需要「激進的承諾」，但作者指出公共衛生在大幅降低吸煙率和肺癌死亡率上的成功，證明一切皆有可能。
有什麼證據顯示終生低LDL能預防心臟病？有一種名為PCSK9基因的突變，大約每50名非裔美國人中就有一人擁有，因為天生如此，終生膽固醇水平約低40%。因此，他們冠心病發病率極低，風險降低高達88%，即使他們同時面臨其他風險。大多數帶有此突變的人已有高血壓、超重、吸煙或糖尿病，但這些都顯示終生低LDL膽固醇水平顯著降低冠心病風險，即使存在多種其他風險因素。
這近90%的心臟事件（如心臟病發作或猝死）下降，發生在平均LDL為100毫克/分升的群體；相比之下，無此突變者平均為138毫克/分升。透過藥物或飲食，你很容易達到更低的LDL。但為何這些幸運者因LDL降低40毫克/分升，冠心病發生率下降近90%，而他汀類藥物降低同樣40點，冠心病發生率僅下降20%？答案很可能是時間長短。血管暴露於較高LDL血液的時間越長，膽固醇越容易沉積於血管壁並引發炎症。
正如你用包年數（每天吸煙數乘以年數）來衡量吸煙劑量，《美國心臟病學會雜誌》一篇社論提出「膽固醇年數」概念，捕捉血管暴露於膽固醇的總時長。這解釋了為何玻利維亞農民原住民Tsimane幾乎沒有冠心病，儘管他們平均LDL未低於90。80歲的Tsimane血管年齡相當於美國人中年約50多歲。降低LDL膽固醇不僅是看數值多低，更重要的是維持多長時間——越長越低越好。"],
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