心血管疾病 — 7

針對ANGPTL3的藥物（zodasiran）及針對APOC3的藥物（plozasiran）每三個月給藥一次，對多種脂質具有廣泛的有益效果，且可能對混合型脂質異常患者特別有用。

高密度脂蛋白（HDL），常被稱為「好膽固醇」，與心血管結果的關係與LDL及三酸甘油脂截然不同。HDL膽固醇通常被視為旁觀者，而非動脈粥樣硬化的驅動因子。矛盾的是，HDL水平非常高（超過80 mg/dL）可能反而帶來較高的全因死亡或心血管死亡風險。這些高水平的HDL往往與功能異常的HDL相關，無法如預期般發揮清除膽固醇的作用，因此並非真正「好」的膽固醇。與高三酸甘油脂管理類似，低HDL水平（男性<40 mg/dL，女性<50 mg/dL）通常對相同的生活方式改變有反應。與大量降低LDL膽固醇的證據相比，臨床試驗中積極調整三酸甘油脂或HDL膽固醇的努力與改善心血管結果的相關性或證據較少。然而，醫生所稱的良好脂質檢測結果確實是良好的。

另一種長期缺乏治療但風險明確的脂蛋白是脂蛋白(a)或Lp(a)。儘管高Lp(a)水平是心臟病的風險因子，但接受Lp(a)檢測的人不到0.5%。近期有一種口服藥物在早期人體試驗中證明可降低Lp(a)達65%，但尚未確定其是否能降低冠狀動脈粥樣硬化疾病的風險。針對Lp(a)的小分子藥物及生物製劑（小干擾RNA）也有多項正在進行的研究。如果未來有藥物能有效降低Lp(a)，其檢測很可能會被納入常規脂質檢測。

目前尚未普遍評估的其他脂質標記中，應該納入的是載脂蛋白B（apoB）。雖然apoB通常與LDL膽固醇相關，但許多重要研究顯示apoB是更準確的風險預測指標。約有20% LDL膽固醇正常的人會有高apoB，顯示心血管疾病風險。這合理，因為apoB是血液中攜帶膽固醇的蛋白質，包覆LDL顆粒，也包括中密度脂蛋白（IDL）、極低密度脂蛋白（VLDL）及Lp(a)。有些人apoB高但LDL膽固醇正常，仍屬高心血管風險，故對代謝症候群、高三酸甘油脂或多基因風險分數患者，apoB是重要的檢驗項目。它應該成為標準脂質檢測並由保險覆蓋，但通常並未如此。至少應該做一次，或偶爾與常規脂質檢測同時進行，以檢視LDL膽固醇與apoB是否有差異，協助監測風險程度，例如是否需增加他汀類藥物劑量或強度。或許未來這項明顯缺失、明明有強大證據支持的檢測會被納入標準檢測。現階段，apoB的替代指標是計算非HDL膽固醇（總膽固醇減去HDL膽固醇）。雖不及直接測量apoB準確，但可由常規脂質檢測推算，且相關性相當良好。