心血管疾病 — 6

最佳目標水平尚不明確，但對於已出現冠狀動脈粥樣硬化疾病的人士，若藥物耐受良好，將低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）降至低於50 mg/dL是合理的。有些醫生根據累積的數據推斷，即使是LDL升高但其他方面健康且無風險因素的人士，將LDL降至接近零的超低水平，理應能延長健康壽命。雖然目前尚無確鑿證據支持此說，但近年趨勢是對LDL升高且有其他心血管風險因素的人士，採取更積極的降脂策略，並盡早開始治療。最近一項針對穩定冠狀動脈疾病患者的試驗進一步分析結果顯示，將LDL膽固醇降至低於20 mg/dL能更有效降低心血管死亡、心肌梗塞（MI）及中風風險，強化了此積極目標作為二級預防的合理性（見圖5.5）。我想提醒大家，使用高劑量他汀類藥物（如羅蘇伐他汀與阿托伐他汀的隨機試驗及綜合分析所示）會增加第二型糖尿病風險。另一方面，有證據支持他汀類藥物對85歲及以上高齡人士的益處且風險較低。

圖5.4 各隨機試驗中降低LDL膽固醇與主要心血管事件減少的關係。試驗名稱為縮寫。資料改編自FB Mensink等人，「藥物介入療法：急性冠狀動脈症候群後早期使用他汀類及前蛋白轉化酶枯草溶菌素/kexin型9抑制劑」，《心血管醫學前沿》9（2022年12月）：1061346，https://doi.org/10.3389/fcvm.2022.1061346。

還有其他脂質檢測，即實驗室測試用以發現及量度與動脈粥樣硬化相關的特定物質。典型檢測組合中包括三酸甘油脂及高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）。如代謝症候群（第一章）所述，空腹三酸甘油脂偏高及HDL偏低是潛在胰島素抗阻的兩大指標。三酸甘油脂與風險升高呈直接相關。除非極高，輕度至中度升高通常可透過減重及生活方式調整改善。對於心臟病高風險且生活方式改變無效者，使用icosapent ethyl（Vascepa，一種改良型魚油成分二十碳五烯酸）可能有助。此療法由大型隨機試驗支持，可降低心血管事件，但結果仍具爭議，因其他魚油試驗未見減少不良事件。針對高三酸甘油脂的反義寡核苷酸藥物Olezarsen已證實能透過每月注射減少約50%三酸甘油脂。利用RNA干擾技術針對血管生成素樣蛋白3（ANGPTL3）基因及載脂蛋白C3（APOC3）基因的藥物，現正實現顯著降低三酸甘油脂。擁有兩份家族性高膽固醇血症基因的人士，年輕時即面臨極高動脈粥樣硬化風險。因此，針對ANGPTL3的單株抗體Evinacumab（Evkeeza）已獲批准用於治療兒童罕見此病。