第 56 章
肥胖與糖尿病 — 15
這些藥物中許多已經過時、不受歡迎，或並非特別有效，但這反映出人們對這種疾病投入了多少關注。直到近年，我們才發現約四分之一難以控制的第二型糖尿病患者體內皮質醇水平偏高，可能從米非司酮等治療中受益，這種藥物同時用於緊急避孕。值得注意的是，一些糖尿病學家和內分泌學家將職業生涯專注於此，與照顧大多數患者的基層醫生並行。
嘗試減重、改善營養和運動固然重要，但通常無法長期使血糖調節（血紅素A1c）恢復正常。經典的第一線治療，也是預防第二型糖尿病的有效方法，是二甲雙胍，這是一種耐受性良好、價格低廉且廣泛可得的藥物。正如前文所述，其益處機制尚不明確，但已證實能降低肝臟葡萄糖產生並改善肌肉對胰島素的敏感性。與清單上許多藥物類別不同，二甲雙胍不會增加低血糖風險。
從心臟病學家的角度來看，只有兩類第二型糖尿病藥物應被優先考慮，因為它們不僅顯著改善血糖控制，且經大型隨機試驗證明能預防心臟病發作、中風及死亡。這兩類藥物分別是阻斷腎臟葡萄糖再吸收、促進尿中排出葡萄糖的SGLT-2抑制劑，以及GLP-1類藥物。事實上，若非因成本因素，近期分析建議它們應成為第一線治療，而非二甲雙胍或生活方式干預。這兩類藥物因減少終末器官損傷，能延長壽命。SGLT-2抑制劑可使第二型糖尿病或心衰患者死亡率降低約15%，且與減少腎結石（一種與年齡相關的疾病）有關，並在小鼠模型中促進衰老細胞清除，延長壽命。
這是另一個延長健康壽命的例子：昂貴但效果卓越的藥物，勝過許多低價、通用且「老舊」的藥物。然而，在個人層面，患者有可能影響醫生的治療選擇，至少對於擁有健康保險、通常涵蓋這些首選藥物的人而言。由於這兩類藥物達成更佳血糖控制的機制不同且不重疊，GLP-1藥物與SGLT-2抑制劑的組合效果相加，甚至可能產生協同作用——在減少心臟病方面的效果超過兩者之和。對超過七萬三千名第二型糖尿病患者進行的十二項隨機試驗的薈萃分析顯示，這兩類藥物組合對減少心臟和腎臟疾病具有附加益處。經濟層面更需關注。我們有超過三千萬美國人被診斷患有第二型糖尿病，其年度醫療費用超過4130億美元。這一數字尚未包括約九百萬尚未被診斷的第二型糖尿病患者。