第305章：老年人多發性骨髓瘤的護理老年人多發性骨髓瘤的輔助管理

6.腎功能損害

50%～70%患者尿檢有蛋白、紅細胞、白細胞、管型，出現慢性腎功能衰竭、高磷酸血癥、高鈣血癥、高尿酸血癥，可形成尿酸結石。

二、老年人多發性骨髓瘤的檢查

1.生化常規檢查

血清異常球蛋白增多，而白蛋白正常或減少。尿凝溶蛋白(又稱尿本週氏蛋白)半數陽性。

在患者的蛋白電泳或M蛋白鑑定結果中會出現特徵性的高尖的“M峰”或“M蛋白”。故常規生化檢查中，若球蛋白總量增多或蛋白電泳中出現異常高尖的“M峰”，應到血液科就診，除外骨髓瘤的診斷。

2.血常規檢查

貧血多呈正細胞、正色素性，血小板正常或偏低。

3.骨髓檢查

漿細胞數目異常增多≥10%，為形態異常的原始或幼稚漿細胞。

4.骨骼X線檢查

可見多發性溶骨性穿鑿樣骨質缺損區或骨質疏鬆、病理性骨折。

對於MM患者的骨損害，一般認為CT、核磁共振(MRI)等發現病變的機會早於X線檢查;這些影像學手段檢查對骨損害病變的敏感性依次為：PET-CT>MRI>CT>X線。

5.染色體、熒光原位雜交技術(FISH)等生物學檢查

骨髓染色體17p13缺失，和/或t(4;14)和/或t(14;16)異常，往往提示高危。熒光原位雜交技術(FISH)，特別是用CD138(在大多數骨髓瘤細胞表達陽性)磁珠純化後的FISH即iFISH檢查，更能提高檢驗的陽性率。這一檢測已被用於2015年新修訂的國際預後分期系統(R-ISS分期系統)中。

三、老年人多發性骨髓瘤的診斷

1.主要標準

(1)骨髓漿細胞增多(>30%)

(2)組織活檢證實有漿細胞瘤

(3)M-成分：血清IgG>3.5g/dL或IgA>2.0g/dL，尿本週蛋白>1g/24h。

2.次要標準

(1)骨髓漿細胞增多(10%～30%)

(2)M-成分存在但水平低於上述水平

(3)有溶骨性病變

(4)正常免疫球蛋白減少50%以上：IgG<600mg/dL，IgA<100mg/dL，IgM<50mg/dL。

3.診斷MM要求

①具有至少1項主要標準和1項次要標準;②或者具有至少3項次要標準而且其中必須包括其中的(1)項和(2)項。患者應有與診斷標準相關的疾病進展性症狀。

(二)國際骨髓瘤工作組(IMWG)關於MM診斷標準(2003年)

1.症狀性MM

(1)血或尿中存在M-蛋白

(2)骨髓中有克隆性漿細胞或漿細胞瘤

(3)相關的器官或組織損害(終末器官損害，包括高鈣血癥、腎損害、貧血或骨損害)

2.無症狀MM

(1)M-蛋白≥30g/L

(2)和/或骨髓中克隆性漿細胞≥10%

(3)無相關的器官或組織損害或無症狀

IMWG的專家認為，無症狀MM患者，即使診斷了MM，在出現高鈣血癥、腎損害、貧血或骨損害這些終末器官損害前，可以對患者嚴密觀察;一旦出現了高鈣血癥、腎損害、貧血或骨損害這些終末器官損害之一，既要開始進行輔助管理。

四、老年人多發性骨髓瘤的

1.輔助管理原則

(1)一般情況下，無症狀MM患者，無需輔助管理;症狀性骨髓瘤才開始輔助管理。

(2)對高危的無症狀MM患者80%可在2年內轉化為MM，可早期輔助管理幹預。

高危的無症狀MM的定義為：①骨髓中異常漿細胞≥60%;②肌酐清除率<40ml/分;③血清遊離輕鏈比值≥100;④骨骼影像學檢查出現以下活動性病變證據：核磁共振(MRI)≥1個以上骨損害;PET-CT陽性;全身低劑量CT發現>5m的骨損害。

2.一般輔助管理

(1)血紅蛋白低於60g/L輸注紅細胞或必要時皮下注射促紅細胞生成素輔助管理。

(2)高鈣血癥高鈣血癥等滲鹽水水化，強的松，降鈣素，雙膦酸鹽藥物，原發病輔助管理。

(3)高尿酸血癥高尿酸血癥水化，別嘌呤醇口服。

(4)高黏滯血癥原發病輔助管理，必要時臨時性血漿交換。

(5)腎功能衰竭原發病輔助管理，必要時血液透析。

(6)感染聯合應用抗生素輔助管理，對反覆感染的患者，定期預防性丙種球蛋白注射有效。

老年人多發性骨髓瘤的飲食禁忌 老年人多發性骨髓瘤的預防

一、老年人多發性骨髓瘤病狀體徵

1.骨痛是本病最常見的症狀發生率佔70%～80%腰背部和肋骨痛為最多可因活動而加劇持續性局部痛或壓痛提示可能有病理性骨折溶骨損害多見於椎骨顱骨肋骨鎖骨肩胛骨及骨盆X線表現為多發性穿鑿樣損害骨質稀疏與病理性骨折

本病的骨質破壞很少伴有新骨形成故放射性核素骨掃描的檢出率低若有骨痛症狀而X線無異常的患者可進行CT或磁共振影像檢查有助於提高檢出率溶骨損害可能致高鈣血癥骨髓瘤浸潤骨質明顯時可能局部隆起形成腫塊

2.免疫缺陷本病的感染發病率明顯增高常見的病源菌包括肺炎球菌葡萄球菌大腸埃希桿菌及流感嗜血桿菌免疫缺陷的機制是多方面的如抗體生成減少粒細胞溶酶體減低粒細胞移動低於正常以及補體功能異常此外一些患者的T細胞功能雖然正常但CD4+細胞亞群降低CD4/CD8比值減低感染可伴C反應蛋白升高(IL-6升高)引起腫瘤細胞增生促使疾病進展故感染是本病死亡的主要原因

3.腎臟損害90%的患者可出現蛋白尿特點為不伴高血壓幾乎全為輕鏈僅含少量白蛋白用免疫電泳或免疫固定電泳檢測本週蛋白尿的陽性率為80%約有50%患者診斷時有血清肌酐含量升高上海市綜合分析130例多發性骨髓瘤其中伴有不同程度的腎臟損害者共86例佔66.2%有32例系慢性腎功能不全急性腎功能不全的發生率1%～2%可發生在腎功能正常的情況下促發因素有脫水急性感染靜脈腎盂造影高血鈣以及應用腎毒性藥物

二、老年人多發性骨髓瘤檢查化驗

1.周圍血象

貧血一般為中度屬正常細胞正常色素型可見紅細胞大小不一血中可有少量幼粒幼紅細胞白細胞及血小板早期多正常淋巴細胞和嗜酸粒細胞稍增多晚期常有全血細胞減少多系骨髓浸潤和化療藥物抑制的結果由於血漿球蛋白顯著增高塗片上紅細胞常排列成緡錢狀紅細胞沉降率顯著增快魏氏法可高達100～150mm/h此在其他疾病少見併為紅細胞計數及血型鑑定帶來困難

2.骨髓檢查

具有特異診斷的意義在疾病初期骨髓病變可呈局灶性結節性分佈因此一次檢查陰性不能排除本病宜作多部位穿刺由於胸骨易累及必要時胸骨穿刺應是重要診斷步驟在骨壓痛或X線片發現有病變的部位穿刺陽性機會較多骨髓有核細胞多呈增生活躍或明顯活躍當漿細胞在10%以上伴有形態異常應考慮骨髓瘤的可能骨髓瘤細胞雖與漿細胞相類似但細胞大小形態不一成熟度也不同直徑一般為15～30μm圓形至橢圓形;核直徑為5～7μm大小偏於一旁有1～2個核仁核染色質較細緻疏鬆極少排列成輪軸樣核周圍淡染環多消失胞質豐富或中等量呈嗜鹼性深藍色不透明的泡沫狀有的漿內可有少量嗜苯胺藍顆粒嗜酸球狀包涵體(russell體)大小不等的空泡(如桑葚狀細胞morulacell或Mottcell)或棒狀大小體如果細胞質內充滿大而淺藍色空泡並具有立體感則稱為葡萄狀細胞(grapecell)在IgA的骨髓瘤中還可見到火焰狀漿細胞和貯積細胞(thesaurismosis)胞質多而呈網狀結構並可見到2個核3個核及少數多核的骨髓瘤細胞骨髓瘤細胞在塗片中分佈不均勻常成小堆集積

少數患者骨髓穿刺困難因為骨髓組織呈膠凍狀黏滯度很大且由於骨髓組織中夾雜有瘤細胞極度增生及造血細胞貧乏的區域如果穿刺針恰好位於增生不良的地區即不易取得骨髓組織

電鏡下發現骨髓瘤細胞的粗糙內質網十分豐富具有多形性;核糖體普遍減少高爾基體發達;線粒體一般較大數目增多嵴高而膨脹骨髓瘤細胞胞質中含有很多形態變異的有界膜的包涵體細胞核內可見有單層膜包圍的包涵體或細絲狀平行排列的棒束狀小體可能系貯藏蛋白的堆積

三、老年人多發性骨髓瘤預防保健

預防保健

多發性骨髓瘤在老年人發病率較高具體病因不十分清楚但有許多危險因素需要預防以降低發病率

1.電離輻射是最重要的危險因素例：在日本廣島*爆炸區的倖存者幾乎1/3的人以後死於多發性骨髓瘤應對核設施及一些放射性物質嚴密防護防止洩漏

2.環境因素大氣中的有害氣體接觸苯及有機溶劑的生活工作環境均為本病的高危因素

3.某些慢性炎性刺激會導致B-淋巴細胞的增殖變異或突變導致發病故應積極控制感染提高機體的免疫能力及時清除外來的抗原。

輔助管理用藥

(一)輔助管理

1.常規輔助管理約90%的患者需採取積極輔助管理10%表現為病情緩慢歷經多年無進展不需立即輔助管理輔助管理包括2個方面一是支持療法二是全身化療

(1)支持療法：疾病活動期應多飲水每天2～3L保持尿量>1500ml/d有利於輕鏈鈣尿酸的排洩有高鈣血癥者應緊急處理可用腎上腺皮質激素及靜脈輸注生理鹽水促進鈣的清除有效的化療也可降低血清鈣的水平如以上方法無效可用骨膦降鈣素及硝酸鎵化療期間配合用別嘌醇300mg/d以輔助管理高尿酸血癥

貧血的糾正可酌情輸注壓積紅細胞及合併使用雄性激素根據病情需要補充鐵劑葉酸或維生素B12但相關效果有限伴有紅細胞生成素水平低下者可應用紅細胞生成素化療有效的病例血紅蛋白可隨之上升

血漿置換用於高黏滯綜合徵或急性腎功能不全由於M-蛋白的減少致使腎功能改善慢性透析應在取得化療反應後開始積極控制感染至關重要因感染是骨髓瘤患者死亡的主要原因出現下肢神經系統症狀嚴重背痛排便障礙者應急行脊髓造影及磁共振影像以明確診斷若能在發生癱瘓前及時診斷早期放療神經系統症狀或能恢復

四、老年人多發性骨髓瘤預後和飲食禁忌

預後

不經輔助管理的進展性多發性骨髓瘤患者的中位生存期為6個月顯然化療可明顯延長生存期提高生活質量有關預後因素已進行了大量的研究肯定臨床分期免疫分型貧血腎功能不全等與預後有關近年的研究表明血清β2微球蛋白的量是單一最可靠的預後因素β2微球蛋白>4μg/ml者生存期僅12月<4μg/ml者生存期43個月其他如標記係數>3%LDH>300U/L骨髓細胞形態學為原漿細胞型外周血檢出骨髓瘤細胞IL-6水平增高(C反應蛋白升高)均與預後差有關

多發性骨髓瘤手術後吃什麼好

飲食宜清淡，選用抑制骨髓過度增生的食品，如海帶、紫菜、裙帶萊、海蛤、杏仁。對症選用抗血栓、補血、壯骨和減輕脾腫大的食品。腎功能不全的患者，應給予低鈉、低蛋白或麥澱粉飲食，以減輕腎臟負擔。如有高尿酸血癥及高鈣血癥時，應鼓勵病人多飲水，每日尿量保持在2000ml以上，以預防或減輕高鈣血癥和高尿酸血癥。

(1)抑制骨髓過度增生食療方桃花魚片：青魚肉適量，桃仁酥10g。魚肉切絲，共炒熟即可。適用於各型多發性骨髓瘤。

(2)抗血栓食療方山楂甜羹：山楂50g，紅花50g。煮羹作點心食。適用於伴有高粘滯血癥的多發性骨髓瘤患者。

(3)補血、抗消耗食療方黃芪銀耳湯：黃芪9g，銀耳12g，加水300ml，文火煮1小時加冰糖適量，每日服一次。輔助管理多發性骨髓瘤緩解期，氣陰虛，口乾，盜汗，失眠者。

健康提示：本文為一般健康知識整理，不構成診斷、處方或個別化醫療建議。症狀持續、突然加重、正在服藥或有慢性病者，應諮詢合資格醫護人員；不要自行停藥、換藥或調整劑量。如出現胸痛、呼吸困難、意識改變、單側無力等急症表現，請立即聯繫當地急救服務。