第338章：老年肺炎有什麼症狀體徵 老年肺炎有什麼輔助管理方案

這可能是造成老年人革蘭陰性桿菌肺炎的主要原因。

3、混合感染多見

老年人由於免疫功能低下，常表現多種病原體所致的混合感染。如細菌加病毒、細菌加真菌、需氧菌加厭氧菌等。

4、耐藥菌增多

由於抗生素的大量及廣泛使用，造成致病微生物的基因發生改變而產生耐藥、其中以革蘭陰性桿菌最為突出。

三、老年肺炎有什麼輔助管理方案

1、控制感染

（1）抗生素的選擇：

憑臨床經驗選藥：社區獲得性肺炎以革蘭陽性球菌感染多見，首選青黴素類或第一代頭孢菌素。對青黴素過敏者可用紅黴素、羅紅黴素、林可黴素等。中度以上感染者，可選用強的抗生素。如第二、三代頭孢菌素，第三代喹諾酮類抗生素等。對於醫院獲得性肺炎，由於致病菌複雜，革蘭陰性菌多，兩種以上細菌感染及耐藥菌多，故首選廣譜抗生素，如第二、三代頭孢菌素等，必要時聯合用藥，吸入性肺炎應選用甲硝唑等藥物。

依致病菌及其藥敏選藥：革蘭陽性球菌：可用青黴素類，頭孢菌素一、二代，或三代喹諾酮類。革蘭陰性菌：一般採用廣譜抗生素或聯合用藥。如流感桿菌、肺炎桿菌，可選氨苄西林6—10mg/d靜滴，或用二、三代頭孢菌素。綠膿桿菌、大腸桿菌、克雷白桿菌，首選二三代頭孢菌素或三代喹諾酮類有可聯合用藥，軍團菌肺炎，首選紅黴素，支原體或衣原體：首選紅黴素或環丙沙星，用藥時間2—4周。

厭氧菌：多為雙相感染，應用青黴素G或廣譜抗生素加甲硝唑500mg，2/d靜滴，用藥時間7—10/d。

（2）抗菌藥物的合理應用：如何合理應用抗生素，防止濫用、儘量減少不良反應藥菌的產生，應掌握以下原則：

①熟悉選用藥物的適應證，抗微生物等活性、藥動學、藥品作用學和副作用。

②根患者的生理、病理、免疫狀態合理用藥。老年人血漿白蛋白減少，腎功能減退，肝臟酶活力下降，用藥後血藥濃度較青年人高，半衰期延長，易發生毒副作用，故用藥量應小，為成人用藥量的50％—70％（1/2—2/3）。並應根腎功能情況選擇用藥，慎用氨基糖甙類。

③老年人胃酸分泌減少，胃排空時間長，腸蠕動減弱，易影響藥物的吸收、對中、重症患者，應採用靜脈給藥為主，病情好轉後改口服。

④及早確認病原學症狀，根致病菌及藥物敏感度測定，選擇用藥。

⑤掌握給藥方案及療程。因老年人多伴有其他基礎疾病，故給要方法途徑選擇要適當。用藥時間應長，防止反覆，一般體溫下降症狀消退後7—14/d停用，特殊情況，如軍團菌肺炎用藥時間可達3—4周。急性期用藥48—72h無效者應考慮換藥。

⑥輔助管理中應嚴密觀察不良反應。老年人易發生菌群失調，假膜性腸炎，二重感染，應及時防治。

⑦熟悉藥物間的相互作用，避免增加毒副作用，發揮協同作用。

2、促進排痰

老年人咳嗽無力、失水等原因使痰液粘稠，容易阻塞支氣管，加重感染。口服和靜脈補充水分是稀化痰液最有效的方法，但應注意適量。還可通過鼓勵咳嗽、深呼吸，翻身拍背，使用去痰劑、超聲霧化等促進排痰。

3、糾正缺氧

生理狀態下的PaO2隨增齡而降低，老年人PaO2的正常參考值為≥9.33kPa（70mmHg）。因此約半數的老年肺炎患者伴有低氧血正。一般採用鼻導管或面罩給予較高濃度（40％—60％）氧，伴有二氧化碳瀦留者應採取低濃度＜30％給氧；Mendelson綜合症應採用呼氣末正壓給氧。

4、防止誤吸

吸入性肺炎患者應謹慎進食，頭部抬高，以防再次誤吸。平臥位時頭部抬高60°，側臥時抬高頭部15°，對於假性延髓性麻痺所致吞嚥困難者，應插胃鏡鼻飼。另外應加強口腔護理，防止口腔內的細菌不斷進入肺內。

5、重視併發症和並存病的處理

經上述處理後，病情不改善或改善緩慢，除了重新考慮診斷外，應特別警惕併發症的發生。另外，老年人發生肺炎後，原有慢性疾病（並存病）可能惡化。因為，應重視併發症和並存病的處理。

四、老年肺炎有哪些常見類型

（1）吸入性肺炎。由於老年人喉腔粘膜萎縮、變薄、喉的感覺減退，咽縮肌活動作用減弱，產生吞噬障礙，使食物及寄生於咽喉部的細菌進入下呼吸道，引起吸入性肺炎。臨床症狀不典型，高熱僅佔34%，無呼吸道症狀者14%，35%以上病人以消化道症狀為主，錯診率高。20%患者出現神經精神症狀、低血壓、感染性休克、發紺、乏力等，胸痛和鐵鏽痰少見，白血球不高，易出現水、電解質紊亂。

胸片顯示斑點或小片狀陰影。痰菌檢查以革蘭氏陰性桿菌為主，點1/2-1/3，革蘭氏陽性球菌僅佔10%，混合感染1/3。

（2）革蘭氏陰性桿菌肺炎。院外感染的肺炎中佔20%，而院內感染中佔15%-80%，死亡率可達50%以上。病原菌主要有大腸桿菌、變形桿菌、綠膿桿菌、克雷白肺炎桿菌等。可分為：①社會獲得性肺炎，多為原發肺炎；②醫院獲得性肺炎，多為由吸入咽部分泌物所致（內源性感染），從空氣飛沫傳播者（外源性感染）少見。

（3）支原體肺炎。支原體肺炎在老年肺部感染中佔20%，起病隱匿，主要臨床表達為刺激性乾咳，不規則發熱、頭痛、胸悶、噁心；胸部X線片下部炎症，呈斑片或點狀陰影，多形性，右肺多於左肺，可並有少量胸水。臨床上難與病毒或輕度細菌性感染區別，誤診率高達55%。因此有以下情況：①有類似病毒感染的臨床表現，經抗生素（紅黴素、四環素除外）輔助管理效果不佳者；

②病性與胸片病灶不相稱（即胸片炎性病灶明顯，而症狀不重）者；③肺下部炎症並有少量胸水，難以結核解釋者。應進一步作血清支原體抗體檢查，血清特異性補體結合試驗（+）1:40-1:80，冷凝試驗（+），有助於診斷。

（4）終末期肺炎。是指病人臨終前發生的肺炎，常繼發於其它疾病的晚期，與一般肺炎不盡相同，病理資料高達30%～60%。尚未列入獨立疾病。臨床特點，早期往往無明顯體徵，隨病情加重可有以下特點：①不能用原發病解釋的發熱或寒戰；②出現呼吸困難或紫紺與原發病不相稱；③不能用原發病或其它原因解釋的低血壓、休克或昏迷加重；

④膿血癥；⑤多發生皮疹或膿泡疹；⑥肺部呼吸音減弱或消失，溼性羅音不受體位改變而變化者。

（5）醫院獲得性肺炎。是指在住院期間由細菌、真菌、支原體、病毒或原蟲等引起的肺部炎症。在老年人中的發生率明顯高於年輕人，發病率達0.5%～15%，佔醫院內各種感染的第1-3倍。主要病原菌以革蘭氏陰性桿菌最多見，佔68%-80%，其中又以肺炎桿菌、綠膿桿菌、腸桿菌、克雷白氏桿菌常見。

革蘭氏陽性球菌佔24%，黴菌約佔5%。

老年肺炎的常見類型有哪些

一、老年肺炎的常見類型有哪些

(1)吸入性肺炎。

由於老年人喉腔粘膜萎縮、變薄、喉的感覺減退，咽縮肌活動作用減弱，產生吞噬障礙，使食物及寄生於咽喉部的細菌進入下呼吸道，引起吸入性肺炎。臨床症狀不典型，高熱僅佔34%，無呼吸道症狀者14%，35%以上病人以消化道症狀為主，錯診率高。20%患者出現神經精神症狀、低血壓、感染性休克、發紺、乏力等，胸痛和鐵鏽痰少見，白血球不高，易出現水、電解質紊亂。

胸片顯示斑點或小片狀陰影。痰菌檢查以革蘭氏陰性桿菌為主，點1/2-1/3，革蘭氏陽性球菌僅佔10%，混合感染1/3。

(2)革蘭氏陰性桿菌肺炎。

院外感染的肺炎中佔20%，而院內感染中佔15%-80%，死亡率可達50%以上。病原菌主要有大腸桿菌、變形桿菌、綠膿桿菌、克雷白肺炎桿菌等。可分為：①社會獲得性肺炎，多為原發肺炎;②醫院獲得性肺炎，多為由吸入咽部分泌物所致(內源性感染)，從空氣飛沫傳播者(外源性感染)少見。

(3)支原體肺炎。

支原體肺炎在老年肺部感染中佔20%，起病隱匿，主要臨床表達為刺激性乾咳，不規則發熱、頭痛、胸悶、噁心;胸部X線片下部炎症，呈斑片或點狀陰影，多形性，右肺多於左肺，可並有少量胸水。臨床上難與病毒或輕度細菌性感染區別，誤診率高達55%。因此有以下情況：①有類似病毒感染的臨床表現，經抗生素(紅黴素、四環素除外)輔助管理效果不佳者;②病性與胸片病灶不相稱(即胸片炎性病灶明顯，而症狀不重)者;③肺下部炎症並有少量胸水，難以結核解釋者。

應進一步作血清支原體抗體檢查，血清特異性補體結合試驗(+)1:40-1:80，冷凝試驗(+)，有助於診斷。

二、老年肺炎的疾病病因

1、革蘭陰性桿菌多見

在20世紀50年代，肺炎雙球菌是肺炎的主要致病菌(90%)。但隨著青黴素及部分合成青黴素的問世，減少了該菌種肺炎的患病率和危害性。近十多年來，革蘭陰性桿菌感染明顯增多(82%)多為大腸桿菌、克雷白桿菌、綠膿桿菌、流感桿菌等。儘管新型抗生素不斷問世，但仍沒有改變這種趨勢。

2、呼吸道條件致病菌感染逐漸增多

老年人由於機體抵抗力降低，口咽部的常存菌(真菌、厭氧菌等)可引起肺炎。口咽部正常菌叢中厭氧菌比需氧菌多10—20倍，系入行肺炎的1/3—1/2為厭氧菌感染，由於常規培養不能生長，易被忽視，因此在送檢標本時應常規厭氧菌培養。口咽部革蘭陰性桿菌居住與否，與機體健康狀況有關。正常人口咽部革蘭陰性桿菌僅佔2%，門診患者約束佔20%，住院患者增加到30%—40%，危重病人高達75%。

這可能是造成老年人革蘭陰性桿菌肺炎的主要原因。

3、混合感染多見

老年人由於免疫功能低下，常表現多種病原體所致的混合感染。如細菌加病毒、細菌加真菌、需氧菌加厭氧菌等。

4、耐藥菌增多

由於抗生素的大量及廣泛使用，造成致病微生物的基因發生改變而產生耐藥、其中以革蘭陰性桿菌最為突出。

三、老年肺炎的一些輔助管理方案

1、控制感染

(1)抗生素的選擇：

憑臨床經驗選藥：社區獲得性肺炎以革蘭陽性球菌感染多見，首選青黴素類或第一代頭孢菌素。對青黴素過敏者可用紅黴素、羅紅黴素、林可黴素等。中度以上感染者，可選用強的抗生素。如第二、三代頭孢菌素，第三代喹諾酮類抗生素等。對於醫院獲得性肺炎，由於致病菌複雜，革蘭陰性菌多，兩種以上細菌感染及耐藥菌多，故首選廣譜抗生素，如第二、三代頭孢菌素等，必要時聯合用藥，吸入性肺炎應選用甲硝唑等藥物。

依致病菌及其藥敏選藥：革蘭陽性球菌：可用青黴素類，頭孢菌素一、二代，或三代喹諾酮類。革蘭陰性菌：一般採用廣譜抗生素或聯合用藥。如流感桿菌、肺炎桿菌，可選氨苄西林6—10mg/d靜滴，或用二、三代頭孢菌素。綠膿桿菌、大腸桿菌、克雷白桿菌，首選二三代頭孢菌素或三代喹諾酮類有可聯合用藥，軍團菌肺炎，首選紅黴素，支原體或衣原體：首選紅黴素或環丙沙星，用藥時間2—4周。

厭氧菌：多為雙相感染，應用青黴素G或廣譜抗生素加甲硝唑500mg，2/d靜滴，用藥時間7—10/d。

(2)抗菌藥物的合理應用：如何合理應用抗生素，防止濫用、儘量減少不良反應藥菌的產生，應掌握以下原則：

①熟悉選用藥物的適應證，抗微生物等活性、藥動學、藥品作用學和副作用。

②根患者的生理、病理、免疫狀態合理用藥。老年人血漿白蛋白減少，腎功能減退，肝臟酶活力下降，用藥後血藥濃度較青年人高，半衰期延長，易發生毒副作用，故用藥量應小，為成人用藥量的50%—70%(1/2—2/3)。並應根腎功能情況選擇用藥，慎用氨基糖甙類。

③老年人胃酸分泌減少，胃排空時間長，腸蠕動減弱，易影響藥物的吸收、對中、重症患者，應採用靜脈給藥為主，病情好轉後改口服。

④及早確認病原學症狀，根致病菌及藥物敏感度測定，選擇用藥。

⑤掌握給藥方案及療程。因老年人多伴有其他基礎疾病，故給要方法途徑選擇要適當。用藥時間應長，防止反覆，一般體溫下降症狀消退後7—14/d停用，特殊情況，如軍團菌肺炎用藥時間可達3—4周。急性期用藥48—72h無效者應考慮換藥。

⑥輔助管理中應嚴密觀察不良反應。老年人易發生菌群失調，假膜性腸炎，二重感染，應及時防治。

⑦熟悉藥物間的相互作用，避免增加毒副作用，發揮協同作用。

2、促進排痰

老年人咳嗽無力、失水等原因使痰液粘稠，容易阻塞支氣管，加重感染。口服和靜脈補充水分是稀化痰液最有效的方法，但應注意適量。還可通過鼓勵咳嗽、深呼吸，翻身拍背，使用去痰劑、超聲霧化等促進排痰。

3、糾正缺氧

生理狀態下的PaO2隨增齡而降低，老年人PaO2的正常參考值為≥9.33kPa(70mmHg)。因此約半數的老年肺炎患者伴有低氧血正。一般採用鼻導管或面罩給予較高濃度(40%—60%)氧，伴有二氧化碳瀦留者應採取低濃度<30%給氧;Mendelson綜合症應採用呼氣末正壓給氧。

四、老年肺炎如何鑑別診斷

1、心力衰竭左心衰竭早期有咳嗽，咳粉紅色泡沫痰等。但它的呼吸困難、心慌更加突出，不能平臥，兩肺底密集的溼性囉音，PaO2顯著降低，PaO2正常或降低，多有心臟病史而別於肺炎。

2、肺栓塞肺栓塞患者常有發熱、咳嗽、咳血痰、氣短，但它起病突然且胸痛明顯，心電圖常有SⅠQⅡTⅢ動態典型變化及V1～2T波倒置、肺性P波、右束枝傳導阻滯而別於肺炎。必要時行放射性核素肺通氣/灌注掃描檢查以資鑑別。

3、肺結核對發熱、咳嗽、咳痰、X線胸片可見明顯陰影，一般抗感染輔助管理效果不佳者應考慮肺結核的可能。仔細追溯病史，X線胸片上陳舊結核灶的存在，淋巴細胞增高，痰結核菌檢查及結核菌素試驗、聚合酶鏈反應(PCR)檢測等有助於鑑別。

4、其他伴有消化道症狀的應注意與急性胃腸炎鑑別;休克性肺炎與其他原因所致的休克進行鑑別。

健康提示：本文為一般健康知識整理，不構成診斷、處方或個別化醫療建議。症狀持續、突然加重、正在服藥或有慢性病者，應諮詢合資格醫護人員；不要自行停藥、換藥或調整劑量。如出現胸痛、呼吸困難、意識改變、單側無力等急症表現，請立即聯繫當地急救服務。