第335章：老年肺炎各階段症狀老年人肺炎護理要點老年人肺炎的特點老年人肺炎臨床類型

足常見老年人肺炎之一，主要原因是某部分支氣管不完全或完全阻塞，使分泌物不易排出、細菌在內繁殖引起葉、段性肺炎。阻塞因素可能足氣管外新生物壓迫、亦可能是氣管內的異物、新生物、痰栓或氣管內膜結核等所致。此類肺炎輕者可無明顯症狀和體徵，重者似肺炎表現但不典型，需X線檢查確定，其病因可能需綜合檢查（如肺CT、PET、支纖鏡、細胞學、細菌（包括結核）培養、腫瘤因子等等才能確診。

4.放射線肺炎

這是老年肺癌行放療後的最常見的肺部併發症，是由於肺部受x線損傷所致的非致病微生物引起的肺實質炎症，發生率很高（幾乎100%）。臨床表現可出現發熱、胸痛、咳嗽、呼吸困難，其輕重程度與炎症範圍和x線損傷程度相關。老年人肺炎嚴重者繼發細菌性炎症、喘息甚至導致呼吸衰竭。

5.導管源性肺炎（與置血管內導管相關性肺炎）

由於中心靜脈及鎖骨上靜脈、頸內外靜脈置管術的廣泛開展、雖然為不少危重患者提供一種可靠的靜脈通路，對有助於輔助管理藥物和營養支持起到良好效果，但亦導致血源感染的可怕併發症。使老年人肺炎及敗血癥發生率日趨升高。（最早1～2天。最晚2～3周發生，準確的發生率目前未見報導）。臨床表現：原不發熱上導管後出現畏冷發熱、低血壓、心動過速、呼吸頻率加速或發生喘息、呼吸困難和發紺、SpO2下降。

有時可見導管局部周圍紅腫、硬結和觸痛、或有隧道。肺部病區可聞乾溼性囉音。嚴重者伴有敗血癥中毒性體克或（和）呼吸窘迫綜合徵（ARDS）。常見病原體為球菌，尤其金黃色葡萄球菌多見，其次是銅綠假單胞菌，腸桿菌類細菌。可做痰培養、血培養及放置導管（在血管內端）培養找到病原菌。經肺部X線檢查可確診。

三、老年人肺炎症狀具體有哪些

1.寒戰、高熱

典型症狀為突然寒戰、高熱，體溫高達39℃-40℃，呈稽留熱型，伴有頭痛、全身肌肉痠軟、納差。使用抗生素後熱型不典型，年老體弱者僅有低熱或不發熱。

2.咳嗽、咳痰

早期為刺激性乾咳，繼而咯出白色黏液痰或帶血絲痰，1-2天後，可咯出黏液血性痰、鐵鏽色痰、膿性痰，消散期痰量增多，痰黃而稀薄。

3.胸痛、呼吸困難

常有劇烈胸痛，呈針刺樣，隨咳嗽或深呼吸而加重，可向肩或腹部放射。下葉肺炎可刺激隔胸膜引起腹痛，可被誤診為急腹症。因肺實變致通氣不足、氣體交換障礙、動脈血氧飽和度降低而出現發紺、胸痛、呼吸困難。

4.其他症狀

少數有噁心、嘔吐、腹脹或腹瀉等胃腸道症狀，重症時可出現神志模糊、煩躁、嗜睡、昏迷等。

四、老年人肺炎大護理要點

1、謹慎選藥

當今抗菌藥物種類繁多，而輔助管理老年性肺炎卻相關效果不夠明顯，因為老年人肺炎感染的細菌比較複雜，混合感染者較多，綠膿桿菌、耐青黴素肺炎球菌或金黃色葡萄球菌感染時有所見，如僅用一些窄譜或對細菌不敏感的藥物，致使藥到病不能除。

由於老年人的疾病產生原因比較複雜，相同的症狀可能由不同的疾病及病因所引起，因此在肺炎的輔助管理用藥上也要有較強的針對性才能達到預期的輔助管理目的。

老年人肺炎一般選用氟哇諾酮類、第二/三代頭孢菌素、β-內酰胺類/β-內酰胺酶抑制劑，或厄他培南，可聯合大環內醋類。

一旦老年人有精神萎靡不振、食慾欠佳、呼吸困難、輕微發熱，應送醫院檢查，特別是不要遺漏肺部全面檢查。一旦被確診為肺炎，應使用廣譜、高效的抗菌藥，並適當給予提高機體免疫能力的中西藥，僅用一般抗感染藥物，常收效甚微。

2、藥物用量

一般情況下，老年人用藥劑量比成年人小，其所用劑量低於成年人常用劑量，尤其是肝素、華法林、阿米替林、地高辛、慶大黴素等藥物。

與成年人用藥劑量相同的藥物，如維生素、微量元素、消化酶類藥物。

比成年人用藥劑量大的藥物，這種情況比較少見，但也是存在的，如美樂託寧的用量隨著年齡的增長而增加。

3、注意反應

由於老年人容易發生藥物不良反應，所以老年人的藥物輔助管理不僅要有明確的適應證，而且要確保病人用藥受益和安全。儘可能選擇相關效果確切而不良反應少、無副作用的藥物進行肺炎的輔助管理，並且密切觀察相關效果與不良反應情況，以便及時處理。

當老年人患有肺炎以後應該及時的帶領他們去醫院接受輔助管理，不要在家自行用藥以免對肝腎造成傷害，應該在醫生的安排下進行科學的輔助管理，同時也應該調整好老人的心情，讓他們保持好的心情有利於輔助管理的效果。

4、精心護理

精心護理及保暖對老年人肺炎頗為重要。進食以富含營養、易消化、清淡的食物為宜，適量地多飲水，昏迷患者應給鼻飼流質。

老年人咳嗽痰多者，宜用祛痰劑，不宜鎮咳，經常翻身拍背以助排痰。伴有高熱者，宜採取物理降溫，如酒精擦浴，冰袋敷前額、頸部及腋下、腹股溝等處，不宜用解熱劑，以免退熱時大量出汗導致虛脫或低血容量性休克。

缺氧者應給予低流量持續給氧法，以血氣分析做動態觀察，最好使氧分壓保持在7.98kPa以上。

5、抵抗感染

肺炎一經確診，應立即作血液、痰菌培養及藥物敏感試驗，可連續送檢2～3次。在病原菌未確定之前，臨床醫師可根據病情特點，憑藉臨床經驗選藥。

①若考慮為肺炎球菌感染，各型對青黴素均敏感，故青黴素應為首選藥物，宜用青黴素G，不宜應用大劑量的青黴素鈉，因鈉鹽排洩時同時帶走大量的鉀離子，容易引起低血鉀。

②若疑為流感桿菌混合感染，則應使用氨苄青黴素。以後再根據培養結果及藥敏試驗選用抗生素。金黃色葡萄球菌肺炎可選用半合成青黴素及先鋒黴素，也可選用萬古黴素、氯林可黴素。

③對革蘭氏陰性桿菌感染，可選用氨基糖甙類和一種頭孢菌素或一種半合成青黴素。綠膿桿菌感染首選羧苄、磺苄或呋苄青黴素等。

④因老年人常伴腎功能減退，故最好選用對腎毒性少的抗生素，如青黴素、紅黴素、氯黴素等。腎毒性抗生素如氨基糖甙類、磺胺類等如需要應用時，也應減少用量，一般為常規劑量的2/3～1/2。若已有腎功能損害者，則應儘量不用。

6、防治併發

老年人肺炎容易發生併發症，需注意防治。由於老年人體液總量和細胞內液較青壯年為少，腎小管的重吸收功能減退，故老年患者容易發生脫水、低離子血癥及心律失常，應密切監測，發現異常及時處理。有脫水者需靜脈補液，因老年人心功能欠佳，一定要控制補液速度。

因老年人肺炎和快速輸液時常可誘發肺水腫，故也可酌情應用強心劑。呼吸衰竭者可用呼吸興奮劑，必要時應用機械通氣輔助管理。

患者呼吸道阻塞，可引起二氧化碳瀦留，促發呼吸酸中毒。呼吸過頻過快可導致呼吸性鹼中毒。肺炎使機體各臟器缺氧，可引起代謝性酸中毒。也可發生醫源性代謝性礆中毒。以上這些情況常影響輔助管理效果及患者的預後，應注意防止及糾正。

老年糖尿病患者發生肺炎，應積極控制糖尿病，否則單純輔助管理肺炎相關效果欠佳。對於體質弱、營養不良、低蛋白血癥或貧血的老年人，應特別重視加強營養支持療法，適當增加優質蛋白的攝入量，或間斷輸入少量鮮血、血漿或白蛋白，對促進病情恢復起著十分重要的作用。

老年肺炎急性肺炎不要怕 選擇良好輔助管理方案

一、老年肺炎-輔助管理方案

1、控制感染

(1)抗生素的選擇：

憑臨床經驗選藥：社區獲得性肺炎以革蘭陽性球菌感染多見，首選青黴素類或第一代頭孢菌素。對青黴素過敏者可用紅黴素、羅紅黴素、林可黴素等。中度以上感染者，可選用強的抗生素。如第二、三代頭孢菌素，第三代喹諾酮類抗生素等。對於醫院獲得性肺炎，由於致病菌複雜，革蘭陰性菌多，兩種以上細菌感染及耐藥菌多，故首選廣譜抗生素，如第二、三代頭孢菌素等，必要時聯合用藥，吸入性肺炎應選用甲硝唑等藥物。

依致病菌及其藥敏選藥：革蘭陽性球菌：可用青黴素類，頭孢菌素一、二代，或三代喹諾酮類。革蘭陰性菌：一般採用廣譜抗生素或聯合用藥。如流感桿菌、肺炎桿菌，可選氨苄西林6—10mg/d靜滴，或用二、三代頭孢菌素。綠膿桿菌、大腸桿菌、克雷白桿菌，首選二三代頭孢菌素或三代喹諾酮類有可聯合用藥，軍團菌肺炎，首選紅黴素，支原體或衣原體：首選紅黴素或環丙沙星，用藥時間2—4周。

厭氧菌：多為雙相感染，應用青黴素G或廣譜抗生素加甲硝唑500mg，2/d靜滴，用藥時間7—10/d。

(2)抗菌藥物的合理應用：如何合理應用抗生素，防止濫用、儘量減少不良反應藥菌的產生，應掌握以下原則：

①熟悉選用藥物的適應證，抗微生物等活性、藥動學、藥品作用學和副作用。

②根患者的生理、病理、免疫狀態合理用藥。老年人血漿白蛋白減少，腎功能減退，肝臟酶活力下降，用藥後血藥濃度較青年人高，半衰期延長，易發生毒副作用，故用藥量應小，為成人用藥量的50%—70%(1/2—2/3)。並應根腎功能情況選擇用藥，慎用氨基糖甙類。

③老年人胃酸分泌減少，胃排空時間長，腸蠕動減弱，易影響藥物的吸收、對中、重症患者，應採用靜脈給藥為主，病情好轉後改口服。

④及早確認病原學症狀，根致病菌及藥物敏感度測定，選擇用藥。

⑤掌握給藥方案及療程。因老年人多伴有其他基礎疾病，故給要方法途徑選擇要適當。用藥時間應長，防止反覆，一般體溫下降症狀消退後7—14/d停用，特殊情況，如軍團菌肺炎用藥時間可達3—4周。急性期用藥48—72h無效者應考慮換藥。

⑥輔助管理中應嚴密觀察不良反應。老年人易發生菌群失調，假膜性腸炎，二重感染，應及時防治。

⑦熟悉藥物間的相互作用，避免增加毒副作用，發揮協同作用。

2、促進排痰

老年人咳嗽無力、失水等原因使痰液粘稠，容易阻塞支氣管，加重感染。口服和靜脈補充水分是稀化痰液最有效的方法，但應注意適量。還可通過鼓勵咳嗽、深呼吸，翻身拍背，使用去痰劑、超聲霧化等促進排痰。

3、糾正缺氧

生理狀態下的PaO2隨增齡而降低，老年人PaO2的正常參考值為≥9.33kPa(70mmHg)。因此約半數的老年肺炎患者伴有低氧血正。一般採用鼻導管或面罩給予較高濃度(40%—60%)氧，伴有二氧化碳瀦留者應採取低濃度<30%給氧;Mendelson綜合症應採用呼氣末正壓給氧。

4、防止誤吸

吸入性肺炎患者應謹慎進食，頭部抬高，以防再次誤吸。平臥位時頭部抬高60°，側臥時抬高頭部15°，對於假性延髓性麻痺所致吞嚥困難者，應插胃鏡鼻飼。另外應加強口腔護理，防止口腔內的細菌不斷進入肺內。

5、重視併發症和並存病的處理

經上述處理後，病情不改善或改善緩慢，除了重新考慮診斷外，應特別警惕併發症的發生。另外，老年人發生肺炎後，原有慢性疾病(並存病)可能惡化。因為，應重視併發症和並存病的處理。

二、老年肺炎-症狀體徵

老年肺炎常缺乏明顯呼吸系統症狀，症狀多不典型，病情進展快，易發生漏診、錯診。病理證實為肺炎但臨床未能診斷的漏診率為3.3%—61.4%。而臨床診斷為肺炎但無相應病理所見的“誤診率”為10.8%—39.3%;老年肺炎大致有如下臨床特點：

(1)多無發熱、胸痛、咯鐵鏽色痰等典型症狀，有症狀者僅佔35%左右。

(2)首發症狀以非呼吸道症狀突出：老年肺炎患者可首先表現為腹痛、腹瀉、噁心、嘔吐及食慾減退等消化道症狀，或心悸、氣促等心血管症狀，或表情淡漠、嗜睡、譫妄、躁動及意識障礙等神經精神症狀。高齡者常以典型的老年病五聯徵(尿失禁、精神恍惚、不想活動、跌倒、喪失生活能力等)之一或多項而表現之。

(3)缺乏典型體徵：極少出現典型肺炎的語顫增強，支氣管呼吸音等肺實表體徵。可出現脈速、呼吸快、呼吸音減弱、肺底部可聞及溼羅音，但易於與並存的慢性支氣管炎、心衰等相混淆。

(4)實驗室檢查結果不典型：1、基礎疾病多，易發生多臟器功能衰弱。2、併發症多而重：老年肺炎易發生水電解質及酸鹼平衡紊亂、呼吸衰竭、低蛋白血癥、心律失常及休克等嚴重併發症、死亡率高。

三、老年肺炎-常見類型

(1)吸入性肺炎。由於老年人喉腔粘膜萎縮、變薄、喉的感覺減退，咽縮肌活動作用減弱，產生吞噬障礙，使食物及寄生於咽喉部的細菌進入下呼吸道，引起吸入性肺炎。臨床症狀不典型，高熱僅佔34%，無呼吸道症狀者14%，35%以上病人以消化道症狀為主，錯診率高。20%患者出現神經精神症狀、低血壓、感染性休克、發紺、乏力等，胸痛和鐵鏽痰少見，白血球不高，易出現水、電解質紊亂。

胸片顯示斑點或小片狀陰影。痰菌檢查以革蘭氏陰性桿菌為主，點1/2-1/3，革蘭氏陽性球菌僅佔10%，混合感染1/3。

(2)革蘭氏陰性桿菌肺炎。院外感染的肺炎中佔20%，而院內感染中佔15%-80%，死亡率可達50%以上。病原菌主要有大腸桿菌、變形桿菌、綠膿桿菌、克雷白肺炎桿菌等。可分為：①社會獲得性肺炎，多為原發肺炎;②醫院獲得性肺炎，多為由吸入咽部分泌物所致(內源性感染)，從空氣飛沫傳播者(外源性感染)少見。

(3)支原體肺炎。支原體肺炎在老年肺部感染中佔20%，起病隱匿，主要臨床表達為刺激性乾咳，不規則發熱、頭痛、胸悶、噁心;胸部X線片下部炎症，呈斑片或點狀陰影，多形性，右肺多於左肺，可並有少量胸水。臨床上難與病毒或輕度細菌性感染區別，誤診率高達55%。因此有以下情況：①有類似病毒感染的臨床表現，經抗生素(紅黴素、四環素除外)輔助管理效果不佳者;②病性與胸片病灶不相稱(即胸片炎性病灶明顯，而症狀不重)者;③肺下部炎症並有少量胸水，難以結核解釋者。

應進一步作血清支原體抗體檢查，血清特異性補體結合試驗(+)1:40-1:80，冷凝試驗(+)，有助於診斷。

(4)終末期肺炎。是指病人臨終前發生的肺炎，常繼發於其它疾病的晚期，與一般肺炎不盡相同，病理資料高達30%～60%。尚未列入獨立疾病。臨床特點，早期往往無明顯體徵，隨病情加重可有以下特點：①不能用原發病解釋的發熱或寒戰;②出現呼吸困難或紫紺與原發病不相稱;③不能用原發病或其它原因解釋的低血壓、休克或昏迷加重;④膿血癥;⑤多發生皮疹或膿泡疹;⑥肺部呼吸音減弱或消失，溼性羅音不受體位改變而變化者。

(5)醫院獲得性肺炎。是指在住院期間由細菌、真菌、支原體、病毒或原蟲等引起的肺部炎症。在老年人中的發生率明顯高於年輕人，發病率達0.5%～15%，佔醫院內各種感染的第1-3倍。主要病原菌以革蘭氏陰性桿菌最多見，佔68%-80%，其中又以肺炎桿菌、綠膿桿菌、腸桿菌、克雷白氏桿菌常見。

革蘭氏陽性球菌佔24%，黴菌約佔5%。

四、老年肺炎-疾病病因

1、革蘭陰性桿菌多見

在20世紀50年代，肺炎雙球菌是肺炎的主要致病菌(90%)。但隨著青黴素及部分合成青黴素的問世，減少了該菌種肺炎的患病率和危害性。近十多年來，革蘭陰性桿菌感染明顯增多(82%)多為大腸桿菌、克雷白桿菌、綠膿桿菌、流感桿菌等。儘管新型抗生素不斷問世，但仍沒有改變這種趨勢。

2、呼吸道條件致病菌感染逐漸增多

老年人由於機體抵抗力降低，口咽部的常存菌(真菌、厭氧菌等)可引起肺炎。口咽部正常菌叢中厭氧菌比需氧菌多10—20倍，系入行肺炎的1/3—1/2為厭氧菌感染，由於常規培養不能生長，易被忽視，因此在送檢標本時應常規厭氧菌培養。口咽部革蘭陰性桿菌居住與否，與機體健康狀況有關。正常人口咽部革蘭陰性桿菌僅佔2%，門診患者約束佔20%，住院患者增加到30%—40%，危重病人高達75%。

這可能是造成老年人革蘭陰性桿菌肺炎的主要原因。

3、混合感染多見

老年人由於免疫功能低下，常表現多種病原體所致的混合感染。如細菌加病毒、細菌加真菌、需氧菌加厭氧菌等。

4、耐藥菌增多

由於抗生素的大量及廣泛使用，造成致病微生物的基因發生改變而產生耐藥、其中以革蘭陰性桿菌最為突出。

老年肺炎患者用藥應遵三個原則

老年人晚年的時候身體抵抗力比較弱，患有疾病的概率就會大大的增加，肺炎是常見的疾病之一，輔助管理肺炎，離不開藥物，但是老年人自身的體質決定了使用藥物要特別的注意，肺炎的輔助管理用藥主要要注意以下幾個方面。

1.注意選藥

由於老年人的疾病產生原因比較複雜，相同的症狀可能由不同的疾病及病因所引起，因此在肺炎的輔助管理用藥上也要有較強的針對性才能達到預期的輔助管理目的。

2.注意不良反應

由於老年人容易發生藥物不良反應，所以老年人的藥物輔助管理不僅要有明確的適應證，而且要確保病人用藥受益和安全。儘可能選擇相關效果確切而不良反應少、無副作用的藥物進行肺炎的輔助管理，並且密切觀察相關效果與不良反應情況，以便及時處理。

3.注意劑量

老年人肺炎的輔助管理用藥劑量方面有3種情況：1.一般情況下，老年人用藥劑量比成年人小，其所用劑量低於成年人常用劑量，尤其是肝素、華法林、阿米替林、地高辛、慶大黴素等藥物。2.與成年人用藥劑量相同的藥物，如維生素、微量元素、消化酶類藥物。3.比成年人用藥劑量大的藥物，這種情況比較少見，但也是存在的，如美樂託寧的用量隨著年齡的增長而增加。

總之，對於中老年人，尤其是60歲以上的老人，在肺炎的輔助管理用藥上應當適量減量。而且中老年人常有多種疾病纏身，在肺炎的輔助管理用藥上也要注意這些方面的內容，一定要按醫生的建議進行。

健康提示：本文為一般健康知識整理，不構成診斷、處方或個別化醫療建議。症狀持續、突然加重、正在服藥或有慢性病者，應諮詢合資格醫護人員；不要自行停藥、換藥或調整劑量。如出現胸痛、呼吸困難、意識改變、單側無力等急症表現，請立即聯繫當地急救服務。