第269章：帕金森病人發燒不退怎麼回事 如何輔助管理帕金森病

二、帕金森病人有什麼症狀

PD好發於50歲以上的中老年，但小於40歲起病的患者並不少見。男性發病略多於女性。PD的主要臨床表現為靜止性震顫、動作遲緩、肌強直和姿位平衡障礙。其他臨床表現(包括非運動症狀)包括：流涎、多汗、便秘、口齒不清、睡眠障礙、吞嚥困難、抑鬱、呼吸困難、尿急、嗅覺減退、痴呆等。本病起病隱匿，患者常不能回憶起確切的發病時間。

症狀多從單肢或一側肢體開始，進展緩慢，逐漸擴展至其他肢體或全身，疾病呈漸進性加重。

1.靜止性震顫是大多數PD患者的首發症狀。常從一側手部起病，典型者表現為一種“搓丸樣”震顫。震顫頻率為4~6Hz。隨著病情的進展，震顫逐漸波及整個肢體，甚至影響到軀幹及頭面部。在情緒激動、應激、焦慮時震顫愈發明顯。強烈的意志努力可暫時抑制震顫，但過後反而有加劇的趨勢。睡眠或麻醉時完全消失。

2.肌強直(錐體外系的肌強直與錐體系的不同，系促動肌和拮抗肌的肌張力均增高。此時，患者自身

的感受是肌肉僵硬感，活動時很費力、沉重和乏力。當患者的關節做被動運動時，如果增高的肌張力始終保持一致，阻力均勻，類似彎曲軟鉛管時的感覺，則為“鉛管樣強直”;如果患者在肌張力增高的同時合併有震顫，則感覺到在均勻的阻力中出現斷續的停頓，如齒輪轉動，則為“齒輪樣強直”。

3.動作遲緩常常是PD患者最致殘的症狀，影響日常生活中諸多動作。患者臥床時翻身和從坐位起立均感到困難，繫鞋帶、扣鈕釦、穿脫鞋襪、洗臉、刷牙和剃鬚等動作緩慢，完成困難，書寫時字越寫越小，稱為寫字過小徵;行走時雙上肢的前後擺動減少或消失，走路拖步、步距變小(碎步)，嚴重者起步困難，不能邁步，雙腳如粘在地上似的(凍結步態)，而一旦邁步，就以較小的步伐向前衝，越衝越快，“剎不住”，不能及時停步，轉彎困難，稱為“慌張步態”;面部表情肌肉受累，則表現為缺乏表情，瞬目少，雙目凝視，呈“面具臉”;口、舌、顎、咽、聲帶部位肌肉受累則可表現為吞嚥困難、流涎、語音變低、口齒不清等。

4.姿位平衡障礙在疾病的中晚期，絕大多數患者會出現平衡困難，這些患者或許對PD輔助管理藥物仍敏感，但平衡障礙已不能用藥物糾正。一旦發生這種情況，患者應使用柺杖或助行架，避免跌倒。

5.其他由於四肢、軀幹、頸肌部肌肉強直，患者出現頭部前傾，軀幹俯屈，上臂內收，肘關節屈曲，腕關節伸直，手指內收，拇指對掌，指間關節伸直，髖及膝關節均為略彎曲。病情晚期，這些姿勢加重，頭下低、背部明顯屈曲。肌強直嚴重時可引起肢體的疼痛。

三、帕金森病人應該如何輔助管理呢

輔助管理原則

一、綜合輔助管理：

每一例帕金森病患者都可以先後或同時表現出運動症狀和非運動症狀，但在整個病程中都會伴有這兩類症狀，有時會產生多種非運動症狀。不僅運動症狀影響了患者的工作和日常生活能力，非運動症狀也明顯幹擾了患者的生活質量。因此，我們應該對帕金森病的運動症狀和非運動症狀採取全面綜合的輔助管理。輔助管理方法和手段包括藥物輔助管理、手術輔助管理、運動療法、心理疏導及照料護理等。

藥物輔助管理為首選，且是整個輔助管理過程中的主要輔助管理手段，手術輔助管理則是藥物輔助管理的一種有效補充。目前應用的輔助管理手段，無論是藥物或手術輔助管理，只能改善患者的症狀，並不能阻止病情的發展，更無法改善相關困擾。因此，輔助管理不僅要立足當前，並且需要長期管理，以達到長期獲益。

二、用藥原則：

疾病的運動症狀和非運動症狀都會影響患者的工作和日常生活能力，因此，用藥原則應該以達到有效改善症狀、提高工作能力和生活質量為目標。我們提倡早期診斷、早期輔助管理，不僅可以更好地改善症狀，而且可能會達到延緩疾病進展的效果。應堅持“劑量滴定”以避免產生藥物的急性副作用，力求實現“儘可能以小劑量達到滿意臨床效果”的用藥原則，避免或降低運動併發症尤其是異動症的發生率，事實證明我國帕金森病患者的異動症發生率明顯低於國外的帕金森病患者。

輔助管理應遵循循證醫學的證據，也應強調個體化特點，不同患者的用藥選擇需要綜合考慮患者的疾病特點(是以震顫為主，還是以強直少動為主)和疾病嚴重程度、有無認知障礙、發病年齡、就業狀況、有無共病、藥物可能的副作用、患者的意願、經濟承受能力等因素，儘可能避免、推遲或減少藥物的副作用和運動併發症。

進行抗帕金森病藥物輔助管理時，特別是使用左旋多巴時不能突然停藥，以免發生撤藥惡性綜合徵。

藥物輔助管理

根據臨床症狀嚴重度的不同，可以將帕金森病的病程分為早期和中晚期，即將Hoehn-Yahr1-2.5級定義為早期，Hoehn-Yahr3-5級定義為中晚期。以下我們分別對早期和中晚期帕金森病提出具體的輔助管理意見。

一、早期帕金森病的輔助管理

疾病一旦發生將隨著時間的推移而漸進性加重，有證據提示在疾病早期階段的病程進展較後期階段要快。因此，一旦早期診斷，即應儘早開始輔助管理，爭取掌握疾病的修飾時機，對今後帕金森病的整個輔助管理成敗起關鍵性作用。早期輔助管理可以分為非藥物輔助管理(包括認識和了解疾病、補充營養、加強鍛鍊、堅定戰勝疾病的信心以及社會和家人對患者的理解、關心與支持)和藥物輔助管理。

一般疾病初期多予單藥輔助管理，但也可採用優化的小劑量多種藥物(體現多靶點)的聯合應用，力求達到相關效果最佳、維持時間更長而運動併發症發生率最低的目標。

四、帕金森病人有什麼注意事項

目前尚無有效的預防措施阻止疾病的發生和進展。當患者出現臨床症狀時黑質多巴胺能神經元死亡至少在50%以上，紋狀體含量減少在80%以上。因此，早期發現臨床前患者，並採取有效的預防措施阻止多巴胺能神經元的變性死亡，才能阻止疾病的發生與進展。如何早期發現臨床前患者已成為帕金森病研究領域的熱點之一。

基因突變以及快速動眼睡眠行為障礙、嗅覺減退等的非運動症狀可出現在運動症狀出現之前數年，它們可能是PD發生的早期生物學標記物。多個生物標記物的累加有可能增加罹患的風險。有關多巴胺能神經元的保護性藥物目前尚在研究之中。流行病學證據顯示每天喝3杯綠茶可以降低患帕金森病的風險。維生素E、輔酶10以及魚油等可能對神經元有一定的保護作用。

帕金森病患者的飲食無特殊要求。服用左旋多巴製劑的患者用藥應與進餐隔開，應餐前1小時或餐後1個半小時用藥。便秘的患者應多飲水、多進食富含纖維的食物。適當的運動對於患者的功能恢復有一定的幫助。近來研究表明，太極拳對於患者的平衡功能有幫助。早期患者日常生活可自理，至中期多數患者需要一定程度的幫助。

晚期患者日常生活需要照料。吞嚥困難、飲水嗆咳的患者可給予鼻飼飲食。長期臥床著應定期翻身拍背，以避免褥瘡和墜積性肺炎的發生。尿失禁者需行導尿。

帕金森病怎樣進行藥物輔助管理 如何護理病人

一、帕金森病的發病機制

年齡老化

PD的發病率和患病率均隨年齡的增高而增加。PD多在60歲以上發病，這提示衰老與發病有關。資料表明隨年齡增長，正常成年人腦內黑質多巴胺能神經元會漸進性減少。但65歲以上老年人中PD的患病率並不高，因此，年齡老化只是PD發病的危險因素之一。

遺傳因素

遺傳因素在PD發病機制中的作用越來越受到學者們的重視。自90年代後期第一個帕金森病致病基因α-突觸核蛋白(α-synuclein，PARK1)的發現以來，目前至少有6個致病基因與家族性帕金森病相關。但帕金森病中僅5～10%有家族史，大部分還是散發病例。遺傳因素也只是PD發病的因素之一。

環境因素

20世紀80年代美國學者Langston等發現一些*者會快速出現典型的帕金森病樣症狀，且對左旋多巴製劑有效。研究發現，者吸食的合成中含有一種1-甲基-4苯基-1，2，3，6-四氫吡啶(MPTP)的嗜神經毒性物質。該物質在腦內轉化為高毒性的1-甲基-4苯基-吡啶離子MPP+，並選擇性的進入黑質多巴胺能神經元內，抑制線粒體呼吸鏈複合物I活性，促發氧化應激反應，從而導致多巴胺能神經元的變性死亡。

由此學者們提出，線粒體功能障礙可能是PD的致病因素之一。在後續的研究中人們也證實了原發性PD患者線粒體呼吸鏈複合物I活性在黑質內有選擇性的下降。一些除草劑、殺蟲劑的化學結構與MPTP相似。隨著MPTP的發現，人們意識到環境中一些類似MPTP的化學物質有可能是PD的致病因素之一。但是在眾多暴露於MPTP的*者中僅少數發病，提示PD可能是多種因素共同作用下的結果。

其他

除了年齡老化、遺傳因素外，腦外傷、吸菸、飲咖啡等因素也可能增加或降低罹患PD的危險性。吸菸與PD的發生呈負相關，這在多項研究中均得到了一致的結論。*也具有類似的保護作用。嚴重的腦外傷則可能增加患PD的風險。

總之，帕金森病可能是多個基因和環境因素相互作用的結果。

二、帕金森病的臨床表現

靜止性震顫(statictremor)

約70%的患者以震顫為首發症狀，多始於一側上肢遠端，靜止時出現或明顯，隨意運動時減輕或停止，精神緊張時加劇，入睡後消失。手部靜止性震顫在行走時加重。典型的表現是頻率為4～6Hz的“搓丸樣”震顫。部分患者可合併姿勢性震顫。患者典型的主訴為：“我的一隻手經常抖動，越是放著不動越抖得厲害，幹活拿東西的時候反倒不抖了。

遇到生人或激動的時候也抖得厲害，睡著了就不抖了。”

肌強直(rigidity)

檢查者活動患者的肢體、頸部或軀幹時可覺察到有明顯的阻力，這種阻力的增加呈現各方向均勻一致的特點，類似彎曲軟鉛管的感覺，故稱為“鉛管樣強直”(lead-piperigidity)。患者合併有肢體震顫時，可在均勻阻力中出現斷續停頓，如轉動齒輪，故稱“齒輪樣強直”(cogwheelrigidity)。

患者典型的主訴為“我的肢體發僵發硬。”在疾病的早期，有時肌強直不易察覺到，此時可讓患者主動活動一側肢體，被動活動的患側肢體肌張力會增加。

運動遲緩(bradykinesia)

運動遲緩指動作變慢，始動困難，主動運動喪失。患者的運動幅度會減少，尤其是重複運動時。根據受累部位的不同運動遲緩可表現在多個方面。面部表情動作減少，瞬目減少稱為面具臉(maskedface)。說話聲音單調低沉、吐字欠清。寫字可變慢變小，稱為“小寫徵”(micrographia)。洗漱、穿衣和其他精細動作可變的笨拙、不靈活。

行走的速度變慢，常曳行，手臂擺動幅度會逐漸減少甚至消失。步距變小。因不能主動吞嚥至唾液不能嚥下而出現流涎。夜間可出現翻身困難。在疾病的早期，患者常常將運動遲緩誤認為是無力，且常因一側肢體的酸脹無力而誤診為腦血管疾病或頸椎病。因此，當患者緩慢出現一側肢體的無力，且伴有肌張力的增高時應警惕帕金森病的可能。

早期患者的典型主訴為：“我最近發現自己的右手(或左手)不得勁，不如以前利落，寫字不像以前那麼漂亮了，打雞蛋的時候覺得右手不聽使喚，不如另一隻手靈活。走路的時候覺得右腿(或左腿)發沉，似乎有點拖拉。”

姿勢步態障礙

姿勢反射消失往往在疾病的中晚期出現，患者不易維持身體的平衡，稍不平整的路面即有可能跌倒。患者典型的主訴為“我很怕自己一個人走路，別人稍一碰我或路上有個小石子都能把我絆倒，最近我摔了好幾次了，以至於我現在走路很小心。”姿勢反射可通過後拉試驗來檢測。檢查者站在患者的背後，囑患者做好準備後牽拉其雙肩。

正常人能在後退一步之內恢復正常直立。而姿勢反射消失的患者往往要後退三步以上或是需人攙扶才能直立。PD患者行走時常常會越走越快，不易至步，稱為慌張步態(festinatinggait)。患者典型的主訴為：“我經常越走越快，止不住步。”晚期帕金森病患者可出現凍結現象，表現為行走時突然出現短暫的不能邁步，雙足似乎粘在地上，須停頓數秒鐘後才能再繼續前行或無法再次啟動。

凍結現象常見於開始行走時(始動困難)，轉身，接近目標時，或擔心不能越過已知的障礙物時，如穿過旋轉門。患者典型的主訴為：“起身剛要走路時常要停頓幾秒才能走的起來，有時候走著走著突然就邁不開步了，尤其是在轉彎或是看見前面有東西擋著路的時候。”

非運動症狀

帕金森病患者除了震顫和行動遲緩等運動症狀外，還可出現情緒低落、焦慮、睡眠障礙、認知障礙等非運動症狀。疲勞感也是帕金森病常見的非運動症狀。患者典型的主訴為：“我感覺身體很疲乏，無力;睡眠差，經常睡不著;大便費勁，好幾天一次;情緒不好，總是高興不起來;記性差，腦子反應慢。”

三、帕金森病的藥物輔助管理

1、抗膽鹼能藥物：主要是通過抑制腦內乙酰膽鹼的活性，相應提高多巴胺效應。臨床常用的是鹽酸苯海索。此外有開馬君、苯甲託品、東莨菪鹼等。主要適用於震顫明顯且年齡較輕的患者。老年患者慎用，狹角型青光眼及前列腺肥大患者禁用。

2、金剛烷胺：可促進多巴胺在神經末梢的合成和釋放，阻止其重吸收。對少動、僵直、震顫均有輕度改善作用，對異動症可能有效。腎功能不全、癲癇、嚴重胃潰瘍、肝病患者慎用。

3、單胺氧化酶B(MAO-B)抑制劑：通過不可逆地抑制腦內MAO-B，阻斷多巴胺的降解，相對增加多巴胺含量而達到輔助管理的目的。MAO-B抑制劑可單藥輔助管理新發、年輕的帕金森病患者，也可輔助複方左旋多巴輔助管理中晚期患者。它可能具有神經保護作用，因此原則上推薦早期使用。MAO-B抑制劑包括司來吉蘭和雷沙吉蘭。

晚上使用易引起失眠，故建議早、中服用。胃潰瘍者慎用，禁與5-羥色胺再攝取抑制劑(SSRI)合用。

4、DR激動劑：可直接刺激多巴胺受體而發揮作用。目前臨床常用的是非麥角類DR激動劑。適用於早期帕金森病患者，也可與複方左旋多巴聯用輔助管理中晚期患者。年輕患者病程初期首選MAO-B抑制劑或DR激動劑。激動劑均應從小劑量開始，逐漸加量。使用激動劑症狀波動和異動症的發生率低，但體位性低血壓和精神症狀發生率較高。

常見的副作用包括胃腸道症狀，嗜睡，幻覺等。非麥角類DR激動劑有普拉克索、羅匹尼羅、吡貝地爾、羅替戈汀和阿樸*。

5、複方左旋多巴(包括左旋多巴/苄絲肼和左旋多巴/卡比多巴)：左旋多巴是多巴胺的前體。外周補充的左旋多巴可通過血腦屏障，在腦內經多巴脫羧酶的脫羧轉變為多巴胺，從而發揮替代輔助管理的作用。苄絲肼和卡比多巴是外周脫羧酶抑制劑，可減少左旋多巴在外周的脫羧，增加左旋多巴進入腦內的含量以及減少其外周的副作用。

應從小劑量開始，逐漸緩慢增加劑量直至獲較滿意相關效果，不求全效。劑量增加不宜過快，用量不宜過大。餐前lh或餐後1個半小時服藥。老年患者可儘早使用，年齡小於65歲，尤其是青年帕金森病患者應首選單胺氧化酶B抑制劑或多巴胺受體激動劑，當上述藥物不能很好控制症狀時再考慮加用複方左旋多巴。

活動性消化道潰瘍者慎用，狹角型青光眼、精神病患者禁用。

6、兒茶酚-氧位-甲基轉移酶(COMT)抑制劑：通過抑制COMT酶減少左旋多巴在外周的代謝，從而增加腦內左旋多巴的含量。COMT抑制劑包括恩他卡朋和託卡朋。帕金森病患者出現症狀波動時可加用COMT抑制劑以減少“關期”。恩他卡朋需與左旋多巴同時服用才能發揮作用。託卡朋第一劑與複方左旋多巴同服，此後間隔6h服用，可以單用。

COMT抑制劑的副作用有腹瀉、頭痛、多汗、口乾、氨基轉移酶升高、腹痛、尿色變黃等。託卡朋有可能導致肝功能損害，須嚴密監測肝功能，尤其在用藥頭3個月。

四、帕金森病的預防方式

帕金森病是一種慢性進展性疾病，具有高度異質性。不同病人疾病進展的速度不同。目前尚不能改善相關困擾。早期患者通過藥物輔助管理多可很好的控制症狀，至疾病中期雖然藥物仍有一定的作用，但常因運動併發症的出現導致生活質量的下降。疾病晚期由於患者對藥物反應差，症狀不能得到控制，患者可全身僵硬，生活不能自理，甚至長期臥床，最終多死於肺炎等併發症。

目前尚無有效的預防措施阻止疾病的發生和進展。當患者出現臨床症狀時黑質多巴胺能神經元死亡至少在50%以上，紋狀體DA含量減少在80%以上。因此，早期發現臨床前患者，並採取有效的預防措施阻止多巴胺能神經元的變性死亡，才能阻止疾病的發生與進展。如何早期發現臨床前患者已成為帕金森病研究領域的熱點之一。

基因突變以及快速動眼睡眠行為障礙、嗅覺減退等PD的非運動症狀可出現在運動症狀出現之前數年，它們可能是PD發生的早期生物學標記物。多個生物標記物的累加有可能增加罹患PD的風險。有關多巴胺能神經元的保護性藥物目前尚在研究之中。流行病學證據顯示每天喝3杯綠茶可以降低患帕金森病的風險。維生素E、輔酶Q10以及魚油等可能對神經元有一定的保護作用。

健康提示：本文為一般健康知識整理，不構成診斷、處方或個別化醫療建議。症狀持續、突然加重、正在服藥或有慢性病者，應諮詢合資格醫護人員；不要自行停藥、換藥或調整劑量。如出現胸痛、呼吸困難、意識改變、單側無力等急症表現，請立即聯繫當地急救服務。