第229章：低血糖昏迷性腦病的臨床表現 低血糖昏迷的鑑別診斷方式

2、病因輔助管理如病因清楚且能輔助管理者，及時地進行病因輔助管理以求規範管理。

3、飲食輔助管理可給予高糖、高蛋白和高脂飲食，且以少量多餐和避免飲酒為宜。

二、低血糖昏迷的病因及發病機制

病因

1.引起老年人空腹低血糖的常見原因有①胰島B細胞瘤(胰島素瘤);②胰島外腫瘤;③外源性胰島素口服降糖藥;④嚴重肝病;⑤乙醇性;⑥垂體、腎上腺皮質功能低下等。

2.引起老年人餐後低血糖的常見原因①胃大部切除後(滋養性低血糖);②乙醇性;③2型糖尿病早期;④垂體、腎上腺皮質功能低下等

低血糖昏迷發病機制

低血糖對機體的影響以神經系統為主，尤其是交感神經和腦部。交感神經受低血糖刺激後，兒茶酚胺分泌增多後者可刺激胰升糖素的分泌和血糖水平的增高，又能作用於腎上腺能受體而引起心動過速、煩躁不安、面色蒼白、大汗淋漓和血壓升高等交感神經興奮的症狀。葡萄糖是腦部尤其是大腦的主要能量來源，但腦細胞儲存葡萄糖的能力十分有限，僅能維持數分鐘腦部活動對能量的要求。

所以，腦部的主要能量來源是血糖，較長時間的重度低血糖可嚴重損害腦組織。腦組織缺糖的早期可出現充血，多發出血性瘀斑;而後則由於腦細胞膜Na+/K+泵受損Na+大量進入腦細胞，繼而出現腦水腫和腦組織點狀壞死晚期則發生神經細胞壞死消失，形成腦組織軟化。神經系統的各個部位對低血糖的敏感性不同，大腦皮質、海馬小腦、尾狀核及蒼白球最為敏感，其次是腦神經核、丘腦下丘腦和腦幹，脊髓的敏感性較低。

國外有人研究發現，低血糖對大腦的損害與腦部缺血性損害相似，但又不完全相同但是重度低血糖常伴有腦組織對氧的攝取率下降而腦對缺氧的耐受性更差，這就更加重了低血糖對腦部的損害。

三、低血糖昏迷的症狀

症狀

臨床表現：

1.交感神經興奮的表現此組症狀在血糖下降較快，腎上腺素分泌較多時更為明顯，是一種低血糖引起的代償反應主要包括大汗(約佔1/2冷汗多見)、顫抖(約佔1/3)、視力模糊、飢餓、軟弱無力(約佔有1/4-1/3)，以及緊張面色蒼白、心悸、噁心嘔吐、四肢發冷等。

2.中樞神經受抑制的表現此組症狀在血糖下降較慢而持久者更為常見。臨床表現多種多樣，主要是中樞神經缺氧、缺糖症群。中樞神經越高級，受抑制越早而恢復越遲。主要表現為：①大腦皮質受抑制;意識矇矓，定向力及識別力逐漸喪失、頭痛頭暈、健忘、語言障礙、嗜睡甚至昏迷跌倒。有時出現精神失常恐懼、慌亂、幻覺躁狂等;②皮質下中樞受抑制;神志不清躁動不安可有陣攣性舞蹈性或幼稚性動作心動過速，瞳孔散大，陣發性驚厥，錐體束徵陽性等。

患者可出現癲癇症狀;③延腦受抑制;深度昏迷，去大腦性強直各種反射消失呼吸淺弱血壓下降，瞳孔縮小。如此種狀況歷時較久，則患者不易恢復。

如果腦組織長期處於比較嚴重的低血糖狀態下，則可發生細胞壞死與液化，腦組織可萎縮。患者常有記憶力下降，智力減退，精神失常或性格變異等表現。

3.混合性表現即指患者既有交感神經興奮的表現，又有中樞神經受抑制的表現，臨床上此型更為多見。

4.原發疾病的症狀如肝病、惡性腫瘤和嚴重感染，多發性內分泌腺瘤病尚有垂體瘤和甲狀旁腺疾病的表現等。

併發症：

主要併發症有心動過速、血糖升高、腦功能受損可出現癲癇。

診斷

根據病史和臨床表現，一旦懷疑低血糖昏迷，立即抽血查血糖。如血糖<2.8mmol/L即可診斷。

四、低血糖昏迷的鑑別診斷方式

鑑別診斷

1.尚未確診的低血糖症應與癲癇、精神分裂症、癔症以及各種腦血管病相鑑別。以上疾病不存在低血糖。

2.已確立低血糖症者應從不同病因所致的低血糖症相鑑別。

(1)反應性低血糖(功能性低血糖)：該病常與情緒有關，症狀較輕，多在白天發作(多在早飯前或午飯前)與飢餓、運動無關。常常在高糖飲食後易發作。進食較多，伴肥胖測空腹血糖、OGTT、禁食試驗、D860等激發試驗均呈陰性反應。

(2)*性低血糖：低血糖發作多在清晨空腹、飢餓或運動促進發病，病情呈進行性空腹血糖正常或低於正常OGTT呈糖尿病樣曲線，但在服糖後4～7h血糖降低低糖飲食可誘發禁食試驗呈陽性反應這些病人伴有肝臟嚴重疾患，肝功能異常。

(3)胰島B細胞瘤：典型低血糖發作多在清晨、飢餓及運動促進發作，病情呈進行性加重，發作時血糖很低。OGTT，血糖為低平曲線。血清胰島素、C肽、胰島素原濃度明顯升高;禁食試驗、D860等激發試驗均呈陽性反應。，

(4)藥物性低血糖：多發生在糖尿病病人、注射胰島素或服用磺脲類降糖藥物者。

應重視病史。若因胰島素注射過量所致者，血清胰島素明顯升高而C肽不升高。若是血清胰島素、C肽水平升高火罐網，而胰島素原輕微升高者，支持磺脲類引起的低血糖症。後者常常服糖後，血糖恢復較慢。

(5)胰外腫瘤所致低血糖：臨床低血糖發作典型，但測血清胰島素C肽、胰島素原水平均很低。發現該腫瘤分泌過多的IGF-Ⅱ(胰島素樣生長因子-Ⅱ)，血清中IGF-Ⅱ上升，或IGF-Ⅱ對IGF-Ⅰ的比值增高可協助診斷。

(6)內分泌疾病引起的低血糖：垂體前葉功能低下、生長激素缺乏、腎上腺皮質功能低下(艾迪生病)、甲狀腺功能低下等內分泌疾患，均可發生低血糖。但通過病史、臨床表現、各種激素測定內分泌功能檢查，可作出明確診斷。

低鈉血癥怎麼分類 老年人低鈉血癥的飲食禁忌有哪些

一、低鈉血癥吃什麼好

1、參元湯：人參（或西洋參）益氣健脾，桂圓肉養血安神；以人參6克加桂圓肉10枚，共煮內服，對慢性腎功能不全病人貧血、心悸怔忡者，有養血安神之功效。

2、參棗湯：人參（或西洋參）益氣健脾，紅棗功能健脾和胃，以人參6克加紅棗6枚，共煮內服。對慢性腎功能不全病人貧血者，有提高血紅蛋白作用。

3、小米、大棗、赤小豆、山藥（鮮）各適量，加水共煮成粥，熬時加適量食鹼；經常服用；慢性腎功能衰竭病人貧血服用，有健脾利水、和胃養血的功效。

4、桑椹蜜膏：桑椹有養血補腎作用，蜂蜜可潤燥養血，以鮮桑椹100克（或幹品50克），濃煎，加蜂蜜250克收膏，用於慢性腎功能不全腎陰不足、失眠煩躁者。

5、五汁飲：鮮藕清熱涼血、鮮梨清心潤肺化痰，鮮生地清熱涼血，生甘蔗助脾健胃，以上諸品各500克，切碎，以消毒紗布擰汁，適用於慢性腎功能不全病人有鼻出血者，分2~3次服完。

二、低鈉血癥早期症狀有哪些

1.低鈉血癥分類根據低鈉血癥發生時的血容量變化可分為：

（1）低血容量性低鈉血癥，此種情況失鈉多於失水。

（2）血容量正常性低鈉血癥，此種情況總體水增加而總鈉不變。

（3）高血容量的低鈉血癥，此時總體水增高大於血鈉升高，根據血鈉降低的程度可分為輕度和重度低鈉血癥，血鈉水平分別為125～135mmol/l和低於125mmol/l。此外還有假性低鈉血癥，見於明顯的高脂血症和高蛋白血癥。假性低鈉血癥也有人為的。現代用直接電位計法測定血漿鈉可消除過去用火焰光度計法時的假性讀數低的假性低鈉血癥。

2.低鈉血癥的臨床表現嚴重程度取決於血[na]和血鈉下降的速率。血[na]在125mmol/l以上時，極少引起症狀；[na]在125～130mmol/l之間時，也只有胃腸道症狀。此時主要症狀為軟弱乏力、噁心嘔吐、頭痛思睡、肌肉痛性痙攣、神經精神症狀和可逆性共濟失調等。在低鈉血癥的早期，腦細胞對細胞內外滲透壓不平衡有適應性調節。

在1～3h內，腦中的細胞外液移入腦脊液，而後回到體循環；如低鈉血癥持續存在，腦細胞的適應調節是將細胞內的有機滲透溶質包括磷酸、肌酸、肌醇和氨基酸（如丙氨酸，氨基乙磺酸）丟掉以減輕細胞水腫。如果腦細胞這種適應調節衰竭，腦細胞水腫則隨之而至。臨床表現有抽搐、木僵、昏迷和顱內壓升高症狀，嚴重可出現腦幕（tentorium）疝。

如果低鈉血癥在48h內發生，則有很大危險，可導致永久性神經系統受損的後果。慢性低鈉血癥者，則有發生滲透性脫髓鞘的危險，特別在糾正低鈉血癥過分或過快時易於發生。

三、低鈉血癥有哪些分類

一、缺鈉性低鈉血癥即低滲性失水。體內的總鈉量和細胞內餉減少，血清鈉濃度降低。

二、精性低鈉血癥即水過多。此外，在高血糖或使用甘露醇等脫水藥時，可致細胞外液滲透壓增高，細胞內液水移向細胞外，血鈉被稀釋。總、銷量可正常或增加，細胞內液和血清鈉濃度降低。

三、轉移性低鈉血癥少見。機體缺鈉時，鈉從細胞外移入細胞內。總體鈉正常，液鈉增多，血清銷減少。

四、特發性低鈉血癥多見於惡性腫瘤、肝硬化晚期、營養不良、年老體衰及其他如病晚期，亦稱消耗性低鈉血癥。可能是細胞內蛋白質分解消耗，細胞內滲透壓降低，水由細胞內移向細胞外所致。

缺鈉性低鈉血癥和稀釋性低鈉血癥的臨床表現、診斷和輔助管理可參閱俯失水、水過多和水中毒。轉移性低鈉血癥少見，臨床上主要表現為低餌血癥,輔助管理以去除t病和糾正低錦血癥為主。特發性低鈉血癥除原發病表現外，很少表現出低鈉症狀，主要是原發病。

四、低鈉血癥容易與那些疾病混淆

（一）胃腸道疾病

嘔吐、腹瀉、腸道引流，大量消化液的丟失，是臨床上低鈉血癥常見的病因。應注意鑑別胃腸道疾病有無併發低鈉血癥。

（二）急性和慢性腎障礙

不論急性或慢性腎衰竭都可致腎臟濃縮和稀釋功能障礙，使水、鈉代謝發生紊亂，可根據病史、尿鈉及尿常規的檢查，腎功能測定予以鑑別。

（三）腎小管酸中毒

此病由於腎小管泌氫和回吸收碳酸氫鹽的功能降低，而導致低鈉血癥。可根據高氯血癥性酸中毒、鹼性尿、血尿素氮與肌研正常，血清鉀、鈉、鈣、磷降低和鹼性磷酸酶增高進行診斷。必要時做氯化膿試驗以確定其類型。

（四）特發性低鈉血癥

常伴發各種慢性病的結核病、癌、營養不良、年老體衰。血鈉降低程度較輕，腎臟濃縮和稀釋功能正常，但限制水的攝入不能糾正低鈉血癥。

健康提示：本文為一般健康知識整理，不構成診斷、處方或個別化醫療建議。症狀持續、突然加重、正在服藥或有慢性病者，應諮詢合資格醫護人員；不要自行停藥、換藥或調整劑量。如出現胸痛、呼吸困難、意識改變、單側無力等急症表現，請立即聯繫當地急救服務。